La présence thérapeutique

La présence thérapeutique serait la capacité du thérapeute à être, du mieux qu’il peut, immergé dans l’instant présent avec et pour le patient, sans jugement ni attente. Elle impliquerait que le thérapeute s’engage pleinement dans la rencontre avec le patient en étant présent physiquement, émotionnellement, cognitivement et spirituellement et ce de façon la plus optimale possible. La présence thérapeutique impliquerait d’être ouvert et réceptif à ce qui est poignant, émotionnellement signifiant dans l’instant, et qui permet de s’harmoniser à l’expérience du patient en s’appuyant sur ce que l’on ressent de l’expérience de celui-ci en relation avec sa propre expérience de ce qui se passe pour lui (Geller & Greenberg, 2012, ch. 3, Relating with therapeutic presence, para 1).

Geller et Greenberg identifient trois composants majeurs à la présence : (1) la préparation à la présence, (2) le processus de présence et (3) l’expérience, en séance, de la présence.

La préparation à la présence thérapeutique

Le premier composant est la préparation. Afin de faciliter l’émergence de la présence à soi et à l’autre en séance, le thérapeute peut mettre en place des temps d’activités nourrissantes dans sa vie de tous les jours, comme, par exemple, se relaxer et méditer, faire des activités créatives qui l’engagent pleinement, passer du temps dans et avec la nature. Le thérapeute peut aussi cultiver la présence dans ses propres relations, se soucier de ses proches et passer du temps avec eux, être avec eux dans une attitude de non jugement, d’acceptation et d’écoute profonde. La présence, comme toute aptitude, nécessite de l’entrainement et donc du temps à consacrer à celui-ci. Gehart et McCollum (2008) proposent un programme d’entrainement pour thérapeutes destiné à cultiver la présence thérapeutique à travers des exercices de méditation.

La présence, pour être authentique, nécessite d’aller au-delà de l’application de la simple technique. Elle nécessite un engagement personnel profond à aller à la rencontre de soi et de l’autre directement, avec ouverture et sans jugement. Cela nécessite de dépasser les barrières des cadres préformatés (que l’on pourrait rapprocher du concept de règle verbale, selon la TCR) que notre histoire personnelle a sélectionnés et qui déterminent, en grande partie, nos perceptions. Considérer la présence thérapeutique comme une technique à appliquer enferme celle-ci dans ces cadres préformatés et nous rendrait paradoxalement moins sensible à de nombreuses dimensions de l’expérience immédiate.

Elle nécessite un engagement authentique à se développer, à s’améliorer et à prendre soin de ses besoins et de ses valeurs et à accomplir ses desseins importants.
La présence se prépare également juste avant ou au début des séances en prenant du temps pour soi, en s’arrêtant et en se connectant à soi, à son environnement et aux autres. La structuration du planning de la journée est fondamentale pour prévoir du temps entre les séances pour cultiver sa présence et sa disponibilité pour chaque patient.

Dans une consultation en hôpital, la nécessité financière est une telle pression que l’on se retrouve régulièrement à voir 5 patients sans aucune pause entre chacun. En privé cela peut aussi arriver, soit pour les mêmes raisons, soit pour suivre une demande toujours croissante de prise en charge. De plus, dans un monde où la philosophie capitaliste devient un modèle de gestion des services de soins de santé, prendre ce temps pour « cultiver sa présence et sa disponibilité thérapeutique » renvoie une image dilettantiste peu appétitive. Prendre du temps pour soi, pour être avec soi (et non pour se distraire sur les médias sociaux par exemple), implique donc un engagement important de la part du thérapeute et, dans certains contextes, à contre courant d’une idéologie dominante.

Juste avant la séance, il est parfois nécessaire de prendre quelques minutes pour créer un espace de disponibilité en soi et mettre de coté le temps de la séance, ou traiter si le temps le permet, des thématiques qui ont un grand pouvoir intrusif pour le thérapeute. Geller et Greenberg (2012) illustrent parfaitement cela dans cette phrase à la philosophie très constructiviste qui leur est propre « Entrer en séance de cette façon permet au thérapeute de découvrir l’expérience unique de la rencontre avec ce patient à ce moment particulier » (Ch. 4, Preparing for therapeutic presence prior to or at the beginning of a session, Preparing to be présent with the patient, para. 2). L’idée est de créer un espace dégagé, disponible, un peu comme le propose Gendlin (1981, 2006) dans la première étape du Focusing dans laquelle on imagine créer à l’intérieur de soi un espace vide pour y loger une pièce destinée à entrée en contact avec son expérience intérieure. Ici, cette pièce serait destinée à l’expérience du patient.

Dans ce temps de préparation, le thérapeute peut conscientiser et centrer son attention sur son intention d’être disponible et pleinement présent avec le patient et tout ce qui pourra se présenter au cours de l’unicité de sa rencontre avec lui.
Afin d’aider dans ce processus, il peut être intéressant de considérer chaque séance comme la seule et unique séance que nous aurons avec cette personne, comme le suggère Talmon (1990) dans son approche originale du setting thérapeutique.

Une autre façon de se préparer est de mettre ses croyances et attentes entre parenthèses (Geller & Greenberg, 2012) ou encore de ce centrer sur ce que Wilson et Du Frene (2009) appellent le « coucher de soleil » qui est en chacun de nos patients. Il s’agit de mettre de coté nos jugements, nos catégories, nos théories et apprécier, simplement, l’opportunité de rencontrer un autre être humain dans tout ce qu’une rencontre peut amener d’unique et d’extraordinaire si on l’aborde comme telle.

Le processus de la présence thérapeutique

Le processus de la présence thérapeutique renvoie à trois éléments fondamentaux : (1) la réceptivité, (2) la présence intérieure et (3) l’expansion et le contact.

La réceptivité est la capacité à être ouvert et réceptif. La réceptivité implique de vivre la séance, les moments forts, avec toutes les dimensions de son expérience concernant le vécu du patient, comme la kinesthésie, les 5 sens, le ressenti du corps, les émotions et les cognitions. Cette dimension, chère à Greenberg, est appelée, dans d’autres de ses écrits, harmonisation émotionnelle (emotional attunement, Greenberg & Paivio, 2003). Brièvement, l’harmonisation émotionnelle fait référence à la capacité du thérapeute à se mettre au diapason du vécu du patient, à se laisser imprégner en profondeur par l’expérience de celui-ci et y résonner en entrant dans le cadre de référence du patient.

La réceptivité implique l’ouverture, la permission et l’acceptation de l'ensemble desexpériences venant au sein de la relation thérapeutique.
Le thérapeute pourrait non seulement commencer la session avec elles, mais il pourrait également y revenir sans cesse.

L’ouverture à ses propres expériences, émotionnelles, sensorielles, cognitives, et pré- comportementales est particulièrement importante car elles informent le clinicien sur ce qui se passe ici et maintenant dans la relation avec le patient. Être en mesure de distinguer finement ses propres expériences permet d’analyser avec beaucoup plus de précision ce qui se passe pour le patient et proposer une intervention touchant avec finesse les processus impliqués dans ses difficultés. Geller et Greenberg (2012) font référence au concept d’inclusion de Buber (1988) qui fait passer la réceptivité de l’empathie à une forme plus complexe où l’expérience du thérapeute reste centrale et qui est, à mon sens, à relier avec la seconde dimension.

La présence intérieure est la capacité du thérapeute à rester en contact avec ses propres ressentis, quels qu’ils soient, à les écouter et à les interpréter en relation avec le contexte de la relation thérapeutique, à discriminer ce qui est du ressort de son vécu personnel et de la résonance avec le vécu du patient. L’aspect central de la présence intérieure est de pouvoir s’utiliser comme un instrument de compréhension et de changement pour le patient.

Soi comme un Instrument est un concept qui dépasse les frontières des modèles cliniques de tout horizon. Cela nécessite de laisser une place dans le travail thérapeutique à l’intuition du thérapeute.
Parler rationnellement de l’intuition revient à parler du mouvement des étoiles avec la terminologie de la mécanique des fluides.

Un poème, parfois, permet de saisir avec beaucoup plus de finesse ce qu’un psychologue mettrait 20 pages à expliquer grossièrement :

Je suis un thérapeute intuitif 

Quand j’écoute profondément 

Les flux de l’intuition

Les cris de l’intuition 

Quand j’ai confiance

Je peux voler sur les ailes de l’intuition. 

Je suis un thérapeute intuitif 

Quand j’écoute profondément 

La musique se fait sans effort 

Je suis comme un véhicule

Quand j’ai confiance, je deviens fluide 

Comme une rivière dans son lit, 

M’enroulant et flottant avec le courant. 

Je suis un thérapeute intuitif

Je peux exploiter mon intuition en quelque chose cliniquement puissant.

J’écoute, je sens, j’ai confiance, je doute, j’ai confiance, je prends le risque, je sais 

Je respire…

L’intuition est dans mon corps, ma tête, mon cœur, mes mains,

Mes tripes, mes sens, mes oreilles, la musique

L’intuition est une voix, j’entends, j’écoute, j’ai confiance.

L’intuition est créative.

La créativité est l’étincelle de mon intuition

Je suis un thérapeute intuitif. 

– Tina Brescia « A Qualitative Study of Intuition as Experienced and Used by Music Therapists » (2005)

L’intuition pourrait être entendue comme l’expérience de l’établissement simultané de plusieurs cadres relationnels (coordination, causalité, hiérarchie …) en lien à un ensemble d’expériences relatives au patient et à son histoire. Il renvoie à un sentiment de cohérence global et soudain entre différentes modalités de l’expérience, qui peuvent être sensoriel, somatique, émotionnelle, cognitive.

Etre intuitif en séance reviendrait à être attentif au flux d’échange comportemental et à se laisser guider par celui-ci dans une perspective bienveillante, ouverte et non-jugeante.

L’intuition amène parfois sur des chemins insoupçonnés, comme par exemple dans les interventions inspirées de la thérapie provocative.

Rappelons que les intuitions ne sont pas des vérités, elles restent des expériences qui nous appartiennent et si celles-ci concernent le patient, il convient de les considérer comme des hypothèses à vérifier.

L’expansion et le contact sont les dimensions du troisième processus de la présence. Par expansion, Geller et Greenberg (2012) entendent le fait de se dévoiler en accord avec ce qui est directement pertinent en relation à l’expérience immédiate du patient. Le contact direct entre le patient et le thérapeute, au cœur d’un silence partagé ou verbalement exprimé réfère davantage à une rencontre spirituelle. Dans un langage un plus opérationnel, Geller et Greenberg précisent que cette dimension du processus peut être reliée à la transparence et à la congruence, à l’accessibilité du thérapeute en tant qu’être humain, et à faire de la séance une rencontre authentique entre deux personnes sensibles et sensées.

L’expérience de la présence thérapeutique

L’expérience de la présence thérapeutique est la troisième dimension du modèle Geller et Greenberg (2012). Elle engage quatre éléments : (1) être enraciné dans l’instant ; (2) être immergé dans l’expérience ; (3) étendre sa conscience ; (4) l’intention d’être avec et pour le patient.

En fait, c’est l’expérience des différents processus de la présence au sein de la séance. L’enracinement revient à être présent à soi, physiquement, à ses valeurs et/ou croyances, être cohérent sur le plan professionnel, tant quant aux méthodes qu’à la théorie. Il s’agit d’habiter l’instant présent, dans chaque dimension de notre expérience de celui-ci. Geller et Greenberg (2012) parlent également de faire de l’espace de consultation un endroit calme, confortable et sécurisé. Être enraciné renvoie également à vivre tout ce qui se présente avec calme et sérénité. Calme et sérénité ne signifie pas de réprimer sa colère en tant que thérapeute car elle peut être un levier de changement très efficace pour le patient. Ce qui est important est que le thérapeute puisse la vivre avec sérénité et l’exprimer de façon qui puisse servir les intérêts du patient.
L’immersion est l’expérience d’être totalement engagé dans son expérience et celle du patient instant après instant. Rien d’autre n’existe que la rencontre.
Étendre sa conscience revient à s’immerger profondément dans les détails de la souffrance du patient avec calme et énergie.
L’intention de la présence est d’être avec le patient et cette présence n’a comme motivation que d’être là pour le patient.

L'harmonisation émotionnelle - Ajustement Empathique

J'ai appelé cette technique harmonisation émotionnelle car elle s'éloigne légèrement de l'outil de Greenberg Empathic Attunement traduit en français par Ajustement Empathique.  L’intention de cet pratique est de favoriser un certain type topographique relationnel utile dans de nombreuses situations émotionnelles. Elle permet de comprendre le patient dans ses émotions, de suivre le déroulement de celles-ci et de favoriser les mouvements émotionnels vers une résolution thérapeutique.

Harmonisation émotionnelle : ce que ce n’est pas

  • Ce n’est pas une validation de ce que dit patient mais de ce qu’il ressent
  • Ce n’est pas une interprétation
  • Ce n’est pas une projection
  • Ce n’est pas une réassurance ou de la dédramatisation

Les objectifs du thérapeute sont :

  • de suivre les émotions et non le contenu du discours de la personne

  • de s’intéresser aux mots émotionnels et non au point de détails de l’histoire : mettre en évidence les moments les plus poignants de l’expérience du patient

  • de refléter tout ce qui touchent aux émotions : les mots, la prosodie, les silences, la posture. Topographie du thérapeute :

    • Ton de voix proche de la confidence

    • Entre exploration et reflet

    • Expression faciale ajustée à l’émotion perçue chez le patient

    • Entrer activement dans le monde émotionnel du patient

    • Non jugement

    • Résonner émotionnellement avec l’expérience du patient

On peut rapidement se laisser submerger par les émotions du patient au début de la pratique car il s’agit de se laisser littéralement embarquer dans l’expérience émotionnelle du patient avec ses propres émotions. L’harmonisation émotionnelle nécessite donc un solide entrainement encadré par des personnes habituées à cette pratique. Il s’agit d’un style relationnel émotionnel indispensable au travail avec les émotions dans la relation thérapeutique.

Conclusion

Cet article présente un idéal et non une réalité que l’on peut incarner tout le temps. Ne pas être présent fait partie du quotidien de chaque thérapeute. Ce qui est important est de pouvoir se rendre compte que l’on a été absent, d’avoir la douceur nécessaire à son égard pour ne pas s’en culpabiliser (de façon à créer un contexte facilitant le retour à la présence), et le courage de pouvoir l’avouer au patient.

Pour ceux qui veulent aller plus loin, voici un chouette article de Shari Geller sur la présence thérapeutique (en anglais)

Le chapitre 10 de Geller et Greenberg sur les différences et similitudes de la présence thérapeutique et la méditation

Un article de presse sur la méthode d'entrainement à la présence thérapeutique de Gehart et McCollum

Exercice bonus : présence et métaphore

proposé par Maarten Aalberse

Installez-vous à une table. Prenez une feuille de papier et un crayon et placez-les devant vous.

Ecrivez le nom d'un de vos patients en haut de la page puis déposez votre crayon.

Fermez les yeux et concentrez-vous sur votre respiration. Il n'y a rien à faire pour l'instant, rien d'autre que de vous centrer sur votre respiration.

Lorsque vous remarquez que votre esprit est relativement apaisé, prononcez le prénom et le nom de votre patient à haute voix. Observez ce qui se passe. Portez une attention particulière aux mots, symboles, images qui apparaissent en écho au nom de votre patient pendant une minute.

Répétez cela deux fois.

Ouvrez les yeux. Commencez à écrire et/ou dessiner ce que vous avez expérimenté. Il ne s'agit pas de faire des phrases, mais de reporter sur la feuille les mots, images ou symboles qui vous sont apparus au cours de cet exercice. Lorsque vous avez terminé, déposez votre crayon, levez-vous, déambulez dans la pièce pendant 2 minutes en étant très attentif à chaque détail de celle-ci.

Après les 2 minutes, revenez à votre feuille, installez-vous devant celle-ci et observez-là.

Qu'est-ce qui se présente à vous maintenant ?

Egide Altenloh
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