« La relation thérapeutique est au centre du travail thérapeutique. »
Est-ce un mythe ? Une réalité ? Une lubie de thérapeute ? Quoi qu’il en soit, la question de la relation thérapeutique a fait couler beaucoup d’encre, continue d’en faire couler et continuera encore. Elle fait partie de ces grands débats qui mobilisent les thérapeutes de tous bords. Certaines thérapies n’ont d’ailleurs pas d’autres outils que la relation thérapeutique. Nous n’aborderons pas ici les problèmes que cela peut occasionner.
En fonction de l’approche thérapeutique, des outils et axiomes qui construisent la clinique particulière d’une théorie psychothérapeutique, la relation thérapeutique aura une définition et des spécificités très différentes.
L’ACT (Thérapie d’Acceptation et d’Engagement) pose également un cadre précis de cette relation censé être cohérent avec la théorie. Cependant, ce que j’ai pu observer dans mes différentes formations est que cette approche de la relation est souvent présentée de façon rigide, ce qui entraine une incohérence de fond avec un modèle soutenant la flexibilité et la fonctionnalité des interactions thérapeute/patient. Par rigidité, j’entends une approche du patient « toujours » renforçante, une gentillesse permanente, en surface en tout cas, toujours émotionnée, toujours … quelque chose qui empêche finalement de s’adapter aux besoins spécifiques d’un patient unique à un moment particulier d’une relation dynamique en constante redéfinition. Vous l’avez deviné, dans un contexte aussi dynamique, le « toujours » trouve difficilement sa place.
Cet article a pour but de donner une définition concrète de ce que nous entendons par une relation thérapeutique ACT fonctionnelle et flexible. Nous différencions le cadre de la relation thérapeutique et de celui du travail thérapeutique, qui sera l’objet d’un futur article.
Lorsque nous évoquons la relation thérapeutique en formation ACT, nous revoyons souvent à cinq grands patterns de comportements :
- la fonctionnalité ;
- l’égalité et la complémentarité ;
- la vulnérabilité ;
- la compassion ;
- l’authenticité ;
et, au delà de ces patterns, à la présence thérapeutique.
La fonctionnalité de la relation thérapeutique
Ce point est transversal aux quatre suivants. En ACT, en tout cas, dans celui que nous enseignons, le but d’une relation thérapeutique est que celle-ci soit au service des besoins et objectifs spécifiques de la thérapie du patient et non une façon de soigner « l’Ego » du thérapeute qui souhaiterait « faire comme … ». Cela veut dire que le thérapeute ne « doit » pas adopter un style topographique rigide. Il s’agit plutôt d’être capable de produire une large gamme des comportements, parfois inhabituels en thérapie, comme provoquer le patient ou le réprimander, si et seulement si, dans le parcours thérapeutique, ces comportements se justifient comme un passage permettant d’accéder à plus de flexibilité, d’autonomie et de vitalité chez le patient.
Il ne s’agit donc pas que ce soit au thérapeute de s’adapter au patient et à ses besoins en toutes circonstances — il est possible, pour certains patients, qu’il soit plus thérapeutique que ce soit eux qui s’adaptent par moments au thérapeute. Cependant, le choix est relativement judicieux, en début de thérapie, d’adapter progressivement son style aux besoins relationnels immédiats du patient et, si ceux-ci entretiennent les difficultés relationnels du patient, de changer progressivement votre style.
Le contexte historique, familiale et sociale du patient va influencer la topographie des réponses interpersonnelles du thérapeute qui seront ou non fonctionnelles pour le patient. Dans certaines cultures, sociales et familiales, il est admis, voire encouragé, d’exprimer théâtralement ces émotions et une faible expressivité du thérapeute pourra être considérée comme un manque d’empathie. Dans d’autres cultures, c’est l’inverse. Il n’y a pas de règles pré-établies et une grande sensibilité aux contingences de la part du thérapeute est donc essentielle pour qu’il permette au patient de le modeler pour s’adapter progressivement à sa sensibilité.
L’égalité et la complémentarité entre le patient et le thérapeute
Lorsqu’on parle d’égalité dans la relation, nous souhaitons souligner le fait que le thérapeute n’est pas un expert de l’expérience du patient. Seul le patient est expert de son expérience. Le thérapeute est l’expert de l’observation des processus en action chez le patient en séance (en tout cas, au début du parcours thérapeutique) et maîtrise certains outils mais il n’est pas le seul expert de la thérapie. Sans patient, pas de thérapie. En ACT, la relation est essentiellement basée sur une collaboration entre le patient et le thérapeute. Le thérapeute, tout comme le patient, est un être humain, a ou a eu des soucis dans la vie et en aura encore, est imparfait et fait de son mieux en voyageant d’échecs en réussites, vers de nouveaux échecs et ainsi de suite. Vous pouvez utiliser la métaphore de l’alpiniste (inspiré de la métaphore éponyme de Hayes, Strosahl et Wilson, 1999) pour expliquer cette prise de position égalitaire ainsi que la confiance nécessaire au travail thérapeutique :
« Nous sommes un peu comme deux alpinistes engagés dans des voies sur des montagnes qui se regardent. De là ou je suis, je vous vois, je vois votre voie, je vois des chemins que vous ne voyez pas encore. J’ai certaines compétences techniques, je suis accompagnateur en montagne cependant, je suis parfois aussi pris dans des situations où un regard plus distant, d’un autre alpiniste, me permet de sortir d’un mauvais pas. Si vous venez me voir c’est que vous êtes coincé dans votre parcours. Vous êtes le nez sur la parois et vous ne voyez pas la prise qui se trouve juste après un dévers. Depuis mon promontoire, je peux l’apercevoir. Cependant, la personne la plus à même de décrire ce qui a autour de vous, ce n’est pas moi, c’est vous. Vous seul savez ce qu’il vous reste comme matériel pour continuer l’ascension, vous seul connaissez l’odeur du rocher auquel vous vous accrochez. Je vous proposerai parfois de sauter dans le vide et que cela vous fasse peur. Cependant, de là où je suis, je peux voir une corniche, juste en dessous de vous, que vous ne pourrez voir que lorsque vous aurez sauté. Vous n’aurez pas d’autre choix que de me faire confiance à ces moments-là. Êtes-vous prêt à cela ? »
Cette perspective égalitaire permet de normaliser ce que ressent le patient et favorise ce qu’on appelle le tracking, où la capacité à poursuivre des règles socialement construites (ici, les conseils du thérapeute) en fonction des conséquences environnementales du fait de suivre ces règles. Sous tracking, le patient suit les conseils du thérapeute par ce qu’il observe que ça marche et non simplement parce qu’il lui a dit de le faire, ce qui serait de la pliance.
Lorsque vous donnez un conseil à votre patient, insistez sur le fait de bien observer ce qui se passe lorsqu’il suit votre conseil. Ajoutez cette consigne permet de sensibiliser le patient aux contingences immédiates de l’environnement et de ses actions, ce qui permet de favoriser le tracking.
La position « égalitaire » n’est pas (1) une position de bon copain ni (2) une façon de déléguer la gestion du cadre général de la thérapie au patient ni (3) un impératif rigide. Elle a une fonction particulière (i.e., faciliter une relation thérapeutique collaborative et l’engagement du patient dans la thérapie comme expert de son expérience) et lorsque celle-ci n’est pas atteinte, une remise en question s’impose. Le patient a-t-il besoin d’un thérapeute « expert » pour se sentir rassuré et s’engager dans la thérapie ?
La vulnérabilité
Un thérapeute est une personne humaine, avec des forces, des faiblesses, des peurs, des joies, des expériences de réussites et d’échecs. Ça, c’est vous. Et vous êtes loin d’être un super héros ou un humain sans difficultés. Si vous n’avez pas cette impression, c’est qu’il est grand temps pour vous d’arrêter de recevoir des gens et d’initier une thérapie car vous pourriez devenir dangereux pour vos patients.
Le thérapeute est donc, lui aussi, un être vulnérable.
Cependant, il ne faut pas confondre contact avec sa vulnérabilité et promotion de celle-ci.
Il ne s’agit pas de laisser libre cours à sa sensibilité en séance et de pleurer avec le patient. Il ne s’agit pas non plus de maintenir un regard « professionnel » avec une compassion calculée, « comme on nous l’a enseigné », selon les canons de l’une ou l’autre école. Il s’agit de permettre à votre vulnérabilité de vous guider dans la relation, de mettre celle-ci au service de votre patient. Il sera donc parfois utile d’exprimer celle-ci verbalement, parfois pas, sans pour autant masquer que vous êtes touché par ce que la personne raconte (authenticité). Cela peut autant se marquer par des expressions franches de l’émotion, comme une larme dans les yeux ou tout simplement une expression faciale symbolisant, dans le répertoire du patient, une émotion particulière. Ce qui est important est la fonction que vous poursuivez, si celle-ci est au service de la personne assise en face de vous et correspond bien à son lexique émotionnel.
C’est quoi « être au service de » ?
Dans une approche intégrative, « être au service de » signifie favoriser l’élargissement du répertoire de réponses du patient dans un contexte significatif pour lui.
Comment est-on « au service de » ?
En manipulant le contexte symbolique et immédiat de la personne de façon à permettre à ses relations symboliques de changer dans un sens qui établit des fonctions plus fonctionnelles pour la personne. Ou, en claire, en favorisant l’émergence de comportements valorisés.
L’ouverture du thérapeute à sa propre vulnérabilité est utile à plusieurs niveaux. Tout d’abord, elle permet de modéliser une relation moins défensive et plus exploratoire par rapport à ses propres émotions. En s’ouvrant à sa propre vulnérabilité, le thérapeute donne un exemple d’acceptation radicale de son vécu émotionnel et de soi en tant qu’être sensible et vulnérable. La fonction souhaitée de cette relation ouverte à son propre vécu émotionnel est de faire passer le message que les émotions ne sont pas dangereuses en soi, au contraire. Ce qui est potentiellement dommageable est la façon dont nous allons agir ou réagir en leur présence.
Il importe aussi de ne pas tomber dans le sur-jeu de la personne touchée. Evitez, autant que faire se peut, ce qui est devenu un gimmick du thérapeute FAP/ACT : « cela me touche ce que vous dites ». Si vous n’êtes pas en contact avec votre vulnérabilité, alors que ce n’est généralement pas un problème pour vous, il est préférable de l’aborder avec patient plutôt que de simuler celle-ci. Cela pourrait être, sans que ce soit une généralité, relié à des difficultés relationnelles pour le patient. Un autre avantage d’un contact privilégié avec sa propre vulnérabilité chez le thérapeute est le lien avec ses émotions et les informations qu’elles véhiculent. Etre « ému » lorsqu’un patient parle de ses difficultés permet, par effet miroir, de faciliter l’accès du patient à ses propres émotions ce qui ouvre la voie à l’exploration de celles-ci en séance. Finalement, un thérapeute qui ressent des émotions et se permet de les manifester donne un visage plus humain et plus proche du patient et facilite l’établissement d’un lien thérapeutique fort.
Il arrive parfois que certains patients soient interpellés par l’expression des émotions du thérapeute. Dans ce cas-ci, la métaphore du maître nageur peut vous aider à lui expliquer l’évidence, pour vous, de ne pas vous empêcher d’être touché par ce qu’il dit :
« imaginez un instant que vous ayez peur de l’eau mais que vous voudriez apprendre à nager. Vous allez à l’accueil de votre piscine locale et vous expliquez votre situation au préposé. Il vous dit qu’il a deux personnes à vous proposer : la première ne rentre jamais dans l’eau, elle explique tout ce qu’il faut faire pour ne plus avoir peur ainsi que les mouvements de natation, mais ne le montre pas, car elle aussi à peur de l’eau et comme elle n’est jamais rentré dans l’eau, elle ne pas pas très bien nager. Il existe un autre maître nageur. Lui n’a pas peur de l’eau. Il vous accompagne, il se mouille, il est près de vous dans l’eau pour vous aider à ne plus avoir peur de celle-ci. Lorsque vous vous sentez un peu plus à l’aise, il vous accompagne aussi dans l’eau, vous montre les mouvements. Parfois il vous coach aussi du bord de la piscine. C’est selon ce qui est le plus utile pour vous. A votre avis, lequel des maîtres nageur vous sera le plus utile ? »
Faites également attention, en tant que thérapeute, à ne pas idéaliser l’expressivité de vos émotions. Ne perdez pas de vue que modéliser des capacités de défusion est tout aussi utile que de modéliser l’ouverture à ses émotions.
| Il arrive que, lorsque le patient est exposé à une réponse émotionnelle du thérapeute il se sente déstabilisé, surpris, et pense que le thérapeute est en difficulté. Souvent, le patient pense que c’est lui qui a mis le thérapeute en difficulté … et donc, qu’il doit s’occuper de l’émotion du thérapeute, pour l’aider. Cela pourrait impliquer que le patient réduise à l’avenir l’expression de son propre vécu émotionnel.
Pourquoi une telle réaction se produit-elle ? Premièrement, parce que certaines valences émotionnelles sont considérées par notre culture comme négatives, dangereuses, ou encore “à éliminer”. De plus, notre culture considère que si une telle émotion apparaît chez quelqu’un lorsque nous sommes en relation avec lui, c’est notre faute et nous devons dès lors « réparer » cela. Ensuite, le patient attend souvent du thérapeute qu’il présente une « neutralité professionnelle », car c’est l’image souvent répandue dans les médias : la personne sage, imperturbable, qui sait comment gérer les problèmes du patient ou au moins sait apaiser le patient. Et là, le thérapeute semble perdre un peu les pédales… |
La compassion
Mot très à la mode et aux définitions multiples, la compassion nécessite que l’on s’accorde sur ce qu’elle recouvre. En ACT, la compassion revêt deux dimensions : cognitive et motivationnelle ainsi qu’une conséquence affective.
La dimension cognitive de la compassion renvoie à ma compréhension de la situation de l’autre. Lorsque nous éprouvons de la compassion, nous comprenons clairement ce que la personne souffre et parfois même ce qui la fait souffrir, en résonance à notre propre vécu ou à notre expérience de la vie. Cependant, la compassion n’est pas qu’un concept intellectuel.
La dimension motivationnelle est cette profonde motivation de prendre soin de l’autre, de faire en sorte de l’aider à développer sa capacité à vivre en cohérence avec ses valeurs à lui (ce qui ne veut pas nécessairement dire diminuer la douleur).
En ACT, nous considérons que l’affectivité qui en découle est une conséquence de la compassion et non une dimension fondamentale. Pourquoi ? Tout d’abord pour que le focus du thérapeute soit centré sur la motivation à venir en aide et non sur un pattern affectif particulier. En effet, les affects découlants de la compassion ne sont pas toujours les mêmes et sont dépendants du contexte. Ensuite, les sentiments d’empathie, de sympathie et autres émotions concordantes avec la compassion sont automatiques et non intentionnelles. Cette non intentionnalité des émotions est importante pour rester dans l’authenticité.
Essayer d’évoquer une émotion particulière ne pourrait déboucher que sur une compassion qui sonne faux avec toutes les conséquences que cela peut avoir (Catarino, Gilbert, McEwan & Baião, 2014). La compassion donne la force d’accompagner la personne dans sa détresse, d’explorer ses émotions douloureuses avec peu d’efforts car nous sommes porté par la motivation intrinsèque de l’aider. Paradoxalement, elle est un rempart efficace au burn-out du soignant.
Il est aussi important de ne pas se laisser guider par une compassion trop affective, qui pourrait inciter le thérapeute et le patient à alimenter une posture de victime et d’éviter ainsi le questionnement concernant la façon dont les comportements du patient participent à l’occurrence des événements douloureux ou à l’amplification des conséquences émotionnelles de ceux-ci.
A défaut de pouvoir travailler son émotionnalité, il est toujours possible de travailler son intentionnalité. De plus, centrer la compassion sur l’intention plus que sur l’émotion permet de se dégager de l’influence de nos humeurs et états d’âme sur notre façon de prendre soin de nos patients.
L’authenticité
L’authenticité est cette capacité du thérapeute à mettre ce qu’il ressent dans et au service de la relation. Ce qui est important ici n’est pas de tout dire tout le temps. Refuser de partager certains éléments est une façon d’entrainer le respect des frontières et de l’intimité. L’authenticité reflète plus un dévoilement de soi cohérent et fonctionnel de son histoire, de ses émotions, de ses pensées et tendances pré-comportementales au service de la relation thérapeutique et des objectifs thérapeutiques du patient.
L’authenticité renvoie aussi à ne pas donner une image qui n’est que renforçante (comme distribuer des « super ! » à tout vent comme des bonbons) ou de gentillesse. Non seulement cela ne respecte pas les principes du renforcement discriminatif essentiel à maîtriser pour un thérapeute ACT mais c’est aussi une preuve d’incohérence émotionnelle de la part du thérapeute (avec tous les effets délétères que cela peut avoir pour le patient) qui ne respecte pas la singularité du patient, notamment la spécificité des comportements qui fonctionnent comme renforçateurs pour lui dans son contexte social naturel. Imaginez un patient dont le contexte social est très faible en renforçateurs : les seules marques d’approbation qui sont disponibles dans son environnement sont des hochements de tête ou des petits clins d’oeil à la sauvette. Si ces marqueurs sont pour le patient des renforcements (présent naturellement dans son environnement), le thérapeute devra utiliser ceux-ci et non sa panoplie habituelle de « super » et autre pouce levé.
Un thérapeute, comme tout être humain, a une part sombre, une part terne et une part lumineuse (puis certainement d’autres parts encore). De toute façon vous ne pourrez pas éviter l’expression, même microscopique, de vos émotions, qui ne seront pas toujours en accord avec cette image de gentillesse excessive vendue dans certaines formations. Adopter une topographie verbale incohérente avec votre ressenti émotionnel est un mauvais choix et peut amener à plus de méfiance que de confiance dans la relation.
C’est pour cela qu’il est intéressant de travailler son authenticité pour permettre d’être « naturellement » le plus thérapeutique possible pour le patient.
En ce sens, l’authenticité est, finalement, une sorte de présence thérapeutique fonctionnelle.
Attention, lorsque vous lirez l’article sur la présence thérapeutique vous vous rendrez compte que c’est bien plus que « d’être présent ».
***********
Un grand merci à Maarten pour le temps qu’il me consacre en relectures et commentaires
- Comprendre le Respect de Soi : guide complet pour une vie épanouie - 25 mai 2023
- Fable ACT : La Souris et l’Eléphant - 21 mai 2023
- Le ciel et ses nuages : la défusion en ACT - 20 mai 2023